¿Cuáles son los cuatro usos basicos de una historia clínica?

• Con fines judiciales.
• Con fines epidemiológicos.
• Con fines de salud pública.
• Con fines de investigación.
• Con fines de docencia.

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
• Diagnóstico.
• Pronóstico.
• Tratamiento.

• Historia clínica cronológica: se utiliza de forma tradicional en los hospitales.
• Historia clínica por problemas de salud: se usa en los centros de atención primaria.
• Historia clínica de seguimiento: es utilizada en unidades especializadas y con patologías concretas.

¿Qué es la historia clínica y sus partes?

Partes de la historia clínica

Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.

¿Cuál es el documento más importante de la historia clínica?

El informe clínico de alta es un documento fundamental de la HCH. Es emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente.

¿Cómo se debe organizar una historia clínica?

¿Qué debe contener un resumen de historia clínica?

¿Que la anamnesis?

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

¿Cuántas historias clínicas puede tener una persona?

¿Cuántas historias clínicas puedo tener? Tenés 1 historia clínica por cada médico, hospital o clínica al que fuiste como paciente. Cada médico, hospital o clínica tiene que tener una historia clínica por paciente. Ley 26529, art.

¿Quién es el padre de la calidad de la atención en salud?

Por el lado de los entendidos en este rubro, como Avedis Donabedian de la Universidad de Michigan, considerado padre de la calidad de la atención en salud, define a la calidad en salud como: "el tipo de atención que se espera que va a maximizar el bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias ...

¿Qué diferencia existe entre la documentación clínica y la documentación no clínica?

Documentación clínica: es aquella relacionada con la salud del paciente. Documentación no clínica: es aquella información necesaria para la atención, pero que no está vinculada con la información sanitaria.

¿Cuál es el objetivo de la historia clínica en psicologia?

La historia clínica en psicología es un documento de uso profesional en el que el psicólogo o psicoterapeuta recopila los diferentes aspectos que conforman la realidad del paciente.

¿Qué sistema de clasificación es el que más se utiliza en los hospitales?

Una de las más utilizadas es la clasificación de pacientes por GDR (Grupos de diagnósticos relacionados) ⁽¹³). Agrupa los pacientes por isoconsumo, según la casuística, con la CIE-9-MC (Clasificación internacional de enfermedades) ⁽¹⁴) y por CMBD (conjunto mínimo básico de datos).

¿Qué tipo de texto es una historia clínica?

Y es que la construcción de la historia clínica es un acto narrativo, tanto en la forma, que involucra los aspectos relativos al lenguaje y la gramática que deben aplicarse; como en el fondo, el hecho de que se trata de un episodio de vida de una persona.

¿Que no debe faltar en una historia clínica?

Escriba todos los datos importantes de la atención: Usted debe anotar todo lo que se relacione con la atención del paciente, incluyendo medicamentos suministrados, exámenes practicados, reacciones, signos y síntomas del paciente, porque esto determinará el tratamiento y las acciones a seguir.

¿Qué es el ojo clínico?

En nuestra profesión, el ojo clínico puede definir- se como el don que poseen algunos médicos para realizar diagnósticos rápidos y certeros.

¿Cómo se hace la epicrisis?

Entre los datos que debe contener la epicrisis, se encuentran el diagnóstico principal, los antecedentes del paciente, los procedimientos llevados a cabo por los médicos y, si las hubo, las complicaciones que se registraron.

¿Cómo se llama la hoja donde se anotan los datos de valoración inicial?

El documento de valoración inicial, es un registro de enfermería, que forma parte de la historia clínica del paciente.

¿Cuánto tiempo se debe conservar la historia clínica?

La historia clínica se tiene que conservar como mínimo hasta quince años desde la muerte del paciente. No obstante, se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos dos años desde la última atención al paciente.

¿Cómo se realiza la anamnesis?

¿Cuáles son las características de los registros de enfermería?

Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno. - Evitando errores u omisiones. - Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente. - Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.

¿Cuál es la orden médica?

1. Orden Médica- Es un documento escrito donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos para el paciente. TODA orden médica está firmada por el facultativo que la prescribe y el personal de enfermería que toma la misma.

¿Cuál es la ley que regula la historia clínica?

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.